Data przyjęcia deklaracji  

DEKLARACJA
o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego
w Przedszkolu Miejskim nr 3 w Chojnowie
w roku szkolnym 2015/2016

1.	Dane dziecka:

Imię i nazwisko dziecka		
Data i miejsce urodzenia		
PESEL dziecka		
Adres zameldowania		
Adres miejsca zamieszkania		

2.	Dane rodziców/opiekunów dziecka

Imię i nazwisko matki/opiekunki		
Adres miejsca zamieszkania		
Numery telefonów kontaktowych, adres e- mail		
Miejsce pracy		

Imię i nazwisko ojca/opiekuna		
Adres miejsca zamieszkania		
Numery telefonów kontaktowych, adres e - mail		
Miejsce pracy		

3.	Deklarowany pobyt dziecka w placówce:

•	Godziny pobytu dziecka w placówce: od………………………do………………………..

4.	Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno – pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.)
                tak                              nie

5.	Deklaracja i oświadczenie
•	Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna 

………………………………………………………………. w Przedszkolu Miejskim nr 3 w Chojnowie w roku szkolnym 2015/2016.

•	Oświadczam, że:
a)	Wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,
b)	Niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych w deklaracji,
c)	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji dla celów związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami).

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Chojnów, dnia…………………………………………….              …………………………………………………….…………..
                                                   (czytelny podpis rodzica/opiekuna)