Przedszkole Miejskie nr 3 w Chojnowie
ul. Krasickiego 1
tel. (076)8188490
godz. otwarcia:6:00-16:30

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO NR 3 
W CHOJNOWIE NA MIESIĄC LIPIEC 2019

Imię i nazwisko dziecka ..............................................................data urodzenia.........................
                                                           (wypełnić drukowanymi literami)
miejsce urodzenia......................................................PESEL........................................................................................
Imię i nazwisko rodziców /opiekunów dziecka/: matki...............................................................                                                                                       
                                             ojca…....................................................................
Adres zamieszkania dziecka........................................................................................................
		matki:................................................................................................................
		ojca:..................................................................................................................
Telefony: domowy.............................................
    komórkowy: matki.................................................ojca.........................................................
    do pracy: matki......................................................ojca...........................................................
Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu:. od godz...........................do godz................
Dane o dziecku:
•	alergie................................................................................................................................
•	inne
Oświadczenie:
Oświadczam, że przedłożone w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
data.....................................
podpisy rodziców/opiekunów.....................................................................
Zobowiązuję się do:
•	przestrzegania postanowień statutu przedszkola,
•	natychmiastowego podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach,
•	terminowego uiszczania opłat za przedszkole,
•	przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania dziecka , zapewniającą dziecku bezpieczeństwo,
•	przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka,

Informacja związana z przetwarzaniem danych osobowych
1.	Podstawa prawna obowiązku informacyjnego
Art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych.
2.	Administrator danych: Przedszkole Miejskie nr  3 w Chojnowie,  59-225 Chojnów, ul. Krasickiego 1
3.	Dane kontaktowe  Z administratorem można się skontaktować drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu  email: 
przedszkole3@tlen.pl, telefonicznie pod numerem  76 818 8490 lub pisemnie:  Przedszkole Miejskie nr  3 w Chojnowie, 59-225 Chojnów ul. Krasickiego 1
4.	Inspektor ochrony danych: iod@kichewko.com, telefonicznie pod numerem: +48 665 113 071 lub pisemnie: Przedszkole Miejskie nr  3 w Chojnowie, 59-225 Chojnów, ul. Krasickiego1 z dopiskiem „IOD”
a)	Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe dziecka/dzieci przetwarzane będą w celu przeprowadzenia rekrutacji do przedszkola. Podstawą do przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/Pana dziecka/dzieci jest  wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia) zgodnie z  ustawą   z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1457 ze zm.).
a)	Odbiorcy danych Dane osobowe możemy przekazywać innym organom publicznym i podmiotom, przy czym dokonujemy tego wyłącznie w sytuacji, gdy istnieje podstawa prawna do tego typu działań. Dane  osobowe o ile zostaną ujęte  w systemach informatycznych możemy powierzyć do przetwarzania  podmiotom obsługującym lub udostępniającym nam te systemy, przy czym zakres przetwarzania ograniczony będzie tylko  i wyłącznie do zakresu związanego z realizacją zadań w tych systemach, takich jak wdrożenie, naprawa, konserwacją i odbywać się może po zawarciu umowy powierzenia danych.
5.	Okres przechowywania danych Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko korzysta z wychowania przedszkolnego przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola, została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem. 
6.	Prawa osoby, której dane  dotyczą:
a)	Posiada  Pani/Pan  prawo  dostępu  do  treści  swoich  danych  oraz  prawo  ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do przenoszenia swoich danych jednak tylko w sytuacjach opisanych w art. 20 ust. 1 lit. a oraz lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i rady (UE) 2016/679 (RODO), prawo do usunięcia swoich danych. Usunięcie danych skutkować będzie rezygnacją Pani/Pana z rekrutacji dziecka do  przedszkola. W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem danych lub z inspektorem ochrony danych. Dane kontaktowe wskazane są wyżej. Ma Pani/Pan prawo  wniesienia  skargi  do  Prezesa  Urzędu  Ochrony  Danych  Osobowych, gdy uzna  Pani/Pan,  iż  przetwarzanie  danych  osobowych  Pani/Pana  dotyczących  narusza przepisy Rozporządzenia. Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
b)	Informacja o wymogu podania danych Podanie danych jest konieczne dla  celów związanych  z rekrutacją.
c)	Informacja o sposobie przetwarzania danych osobowych  Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzana w sposób zautomatyzowany.
Pouczenie Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1457 ze zm.).
Jako wnioskodawca oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

Do odbioru dziecka z przedszkola upoważniam następujące osoby:

1…………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko                    miejsce zamieszkania               nr dowodu osobistego             nr telefonu

2…………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko                    miejsce zamieszkania               nr dowodu osobistego             nr telefonu

3…………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko                    miejsce zamieszkania               nr dowodu osobistego             nr telefonu

- dzieciom poniżej 13 roku życia nie dajemy dzieci

Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej upoważnioną przez nas osobę.

Chojnów, dnia……………………………  

czytelny podpis: matki................ ……...........................ojca......................................................