…………………………………………………
                                                                         miejscowość, data

POTWIERDZENIE WOLI
zapisu dziecka do przedszkola

Potwierdzam wolę zapisu dziecka:

………………………………………………………………………………………………
nazwisko i imię dziecka

											
nr PESEL dziecka

do Przedszkola Miejskiego nr 3 w Chojnowie do którego zostało zakwalifikowane do przyjęcia.

………………………………………….                …………………………………………..
  podpis matki/opiekuna prawnego                          podpis ojca/opiekuna prawnego