Załącznik nr 5

Oświadczenie o objęciu rodziny nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny

Ja, niżej podpisana(y) ................................................................................................................................
Oświadczam że, moja rodzina jest objęta nadzorem kuratorskim/ wsparciem asystenta rodziny

Oświadczam, że
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego – „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe.

									
...........................................						……………………………..
       Miejscowość, data								czytelny podpis

 właściwe podkreślić i wypełnić