Załącznik nr 4

Oświadczenie o ubieganiu się o przyjęcie rodzeństwa do przedszkola

Ja, niżej podpisana(y) ................................................................................................................................
oświadczam, że o przyjęcie do Przedszkola Miejskiego nr 3 w Chojnowie ubiega się rodzeństwo  mojej 
córki/syna ……………………….…………….………….
Oświadczam, że
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego – „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe.

									
...........................................						……………………………..
       Miejscowość, data								czytelny podpis

 właściwe podkreślić i wypełnić