Przedszkole Miejskie nr 3 w Chojnowie
ul. Krasickiego 1
tel. (076)8188490
godz. otwarcia:6:00-16:30

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA  

Imię i nazwisko dziecka ..............................................................data urodzenia.........................
                                                           (wypełnić drukowanymi literami)
miejsce urodzenia......................................................PESEL........................................................................................
Imię i nazwisko rodziców /opiekunów dziecka/: matki...............................................................                                                                                       
                                             ojca…....................................................................
Adres zamieszkania dziecka........................................................................................................
		matki:................................................................................................................
		ojca:..................................................................................................................
Telefony: domowy.............................................
    komórkowy: matki.................................................ojca.........................................................
    do pracy: matki......................................................ojca...........................................................
Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu:. od godz...........................do godz................
Dane o dziecku:
•	alergie................................................................................................................................
•	inne
Oświadczenie:
Oświadczam, że przedłożone w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
data.....................................
podpisy rodziców/opiekunów.....................................................................

Zobowiązuję się do:
•	przestrzegania postanowień statutu przedszkola,
•	natychmiastowego podawania do wiadomości przedszkola jakich kolwiek zmian w podanych wyżej informacjach,
•	terminowego uiszczania opłat za przedszkole,
•	przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania dziecka , zapewniającą dziecku bezpieczeństwo,
•	przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka,

INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY
Zgodnie z Zarządzeniem MEN z dnia 19 lutego 2002r. W sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. Nr 23 p.2225) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępniane tylko nauczycielom przedszkola, którzy zobowiązani są do zachowania tajemnicy służbowej.

Wyrażam/y zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem w przedszkolu naszego dziecka, danych osobowych naszych i dziecka oraz osób upoważnionych do odbioru dziecka, przez dyrektora przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r O ochronie danych osobowych.

data............................................

czytelny podpis: matki..........................................ojca........................................................

Do odbioru dziecka z przedszkola upoważniam następujące osoby:

1…………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko                    miejsce zamieszkania               nr dowodu osobistego             nr telefonu

2…………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko                    miejsce zamieszkania               nr dowodu osobistego             nr telefonu

3…………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko                    miejsce zamieszkania               nr dowodu osobistego             nr telefonu

4…………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko                    miejsce zamieszkania               nr dowodu osobistego             nr telefonu

- dzieciom poniżej 13 roku życia nie dajemy dzieci

Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej upoważnioną przez nas osobę.

Chojnów, dnia……………………………  

czytelny podpis: matki................ ……...........................ojca......................................................